Sehr geehrte Patienten,

 

bitte füllen Sie das nebenstehende Formular sorgfältig und bitte vollständig aus. Zum Einen erleichtern Sie uns damit die Zuordnung, zum Anderen können wir so gezielter Termine vergeben und damit Wartezeiten reduzieren.

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Beschreiben Sie uns bitte mit einigen Worten aber so genau wie möglich Ihr Anliegen einschließlich bereits erfolgter Diagnostik und Therapie, um Doppeluntersuchungen zu vermeiden.

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Wir weisen vorsorglich darauf hin, dass Ihnen nicht wahrgenommene Termine oder nicht rechtzeitig abgesagte Termine mit einer Ausfallpauschale in Höhe des RLV in Rechnung gestellt werden. 

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Vielen Dank

Ihr Praxisteam